p. 245-252 ; Foi constatado, no berçário de um hospital da rede pública de Salvador, um surto de infecção hospitalar causado por Klebsiella pneumoniae. Para detectar a origem da infecção, foram realizadas análises microbiológicas em diversas possíveis fontes de contaminação exógenas. Verificou-se, na água com sabão, utilizada no banho dos recém-nascidos, a presença de Klebsiella pneumoniae e outros coliformes. Não tendo sido constatada contaminação na água que servia ao berçário, foram examinadas várias amostras do sabão neutro líquido utilizado, sendo nelas isolados Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae e outros coliformes. Amostras de sabão de diferentes lotes foram então analisadas, constatando-se contaminação apenas no lote enviado ao hospital. O fabricante atribuiu a contaminação desse lote ao uso de água não tratada, de procedência desconhecida, no processo de fabricação do sabão. Os resultados obtidos nessa investigação apontam o sabão neutro líquido como uma possível fonte de infecção hospitalar, normalmente não considerada como tal, e mostram os riscos que a não observância de boas práticas de fabricação podem acarretar para os usuários de produtos de higiene e limpeza. ; Salvador